La fosa supraclavicular es una región anatómicamente compleja de la parte superior del cuello, cuyo contenido se presta a diversos diagnósticos diferenciales de patología dentro de la región. El objetivo de este texto es describir la anatomía y las patologías encontradas con frecuencia de la fosa supraclavicular.

Anatomía, hombro y miembro superior, Fosa supraclavicular

 La fosa supraclavicular es una región anatómicamente compleja de la parte superior del cuello, cuyo contenido se presta a diversos diagnósticos diferenciales de patología dentro de la región. El propósito de este texto es describir la anatomía y las patologías frecuentes de la fosa supraclavicular.

 En términos generales, el cuello se divide clásicamente en dos triángulos anatómicos distintos: anterior y posterior. La parte anterior del cuello luego se divide en cuatro triángulos más pequeños: submentoniano, submandibular, carótido superior e inferior; las regiones de la parte anterior del cuello están más allá del alcance de este texto y no se discutirán. La definición anatómica del cuello posterior utiliza los siguientes bordes: borde posterior del esternocleidomastoideo, clavícula y borde anterior del trapecio. El vientre inferior del músculo omohioideo luego divide este triángulo posterior en el triángulo occipital y supraclavicular, el último de los cuales se discutirá principalmente en este texto. El triángulo supraclavicular se conoce como el triángulo subclavio en algunos textos. 

 El término "fosa" se refiere a la depresión poco profunda que se superpone al triángulo del mismo nombre.

 La vasculatura dentro de la región del triángulo supraclavicular es compleja, pero crítica de entender con respecto a generar un diagnóstico diferencial para la patología en la región. La arteria más grande dentro de la fosa es la subclavia, que está dividida en tres segmentos distintos por el músculo escaleno anterior. El tercer segmento, o la porción de la arteria subclavia que corre distalmente al músculo escaleno anterior, es la porción dentro de la fosa supraclavicular. Además, las arterias transversales cervicales y supraescapulares (ramas de la subclavia) atraviesan la fosa después de ramificarse desde la primera porción de la arteria subclavia. Las estructuras venosas en la fosa supraclavicular incluyen las venas yugulares externa e interna, así como las estructuras correspondientes para las estructuras arteriales antes mencionadas (venas cervicales subclavia, supraescapular y transversa). Es de destacar que la fascia del músculo omohioideo dentro de la región separa la vena supraescapular superficial de la arteria supraescapular profunda.

 La fosa supraclavicular alberga diferentes estructuras linfáticas que varían según la lateralidad. A la izquierda, la estructura principal es el conducto torácico que recoge la linfa de la mayor parte del cuerpo antes de desembocar en el origen de la vena braquiocefálica. A la derecha, la estructura linfática primaria es el conducto linfático derecho, que es responsable de drenar la linfa del tórax derecho, la extremidad superior derecha y la porción derecha de la cabeza y el cuello hacia la vena subclavia o la vena yugular interna derecha. Es de destacar que hay muchos ganglios linfáticos dentro de la fosa supraclavicular, cuyas ubicaciones exactas están muy afectadas y más allá del alcance de este texto. Usando la clasificación estandarizada de los ganglios linfáticos por niveles dentro del cuello, cualquier ganglio linfático dentro de la fosa supraclavicular sería una designación de ganglios linfáticos de Nivel V. Alternativamente, si se clasifican por región, estos ganglios se clasificarían como ganglios linfáticos cervicales inferiores profundos. 

 Las estructuras nerviosas primarias en la fosa supraclavicular están separadas en nervios superficiales y profundos por la alfombra fascial del cuello. Superficial a esta alfombra fascial se encuentra el nervio vago (par craneal X) dentro de la vaina carotídea. En lo profundo de la alfombra fascial dentro de esta región se encuentra el nervio frénico (C3-C5), que es responsable de inervar el diafragma. 

 Los nervios frénicos corren a lo largo de los músculos escalenos anteriores mientras se encuentran en el triángulo supraclavicular mientras se dirigen hacia el diafragma. También dentro de la fosa supraclavicular se encuentra el plexo braquial (C5-T1), una compleja red de nervios que se encarga de inervar diferentes porciones de las extremidades superiores y el tórax. La estructura del plexo braquial y su curso exacto hacia la extremidad superior es muy intrincada y un tema aparte fuera de este texto.

 La musculatura del supraclavicular es fundamental para comprender, ya que los músculos a menudo sirven como puntos de referencia anatómicos. Más superficialmente es el platisma, que es un músculo delgado que se extiende desde el pectoral y el deltoides hasta la base de la mandíbula en la parte superior. El platisma recubre la alfombra fascial y recibe inervación de la rama cervical del nervio facial. Dos de los tres bordes de la fosa supraclavicular son músculos que definen estructuras dentro de la región. Anteriormente, el esternocleidomastoideo (SCM) se extiende desde el esternón hasta el hueso mastoideo y es superficial a la alfombra fascial. El músculo omohioideo representa el borde superolateral y se extiende desde la escápula hasta el hueso hioides, pasando por detrás del SCM. El omohioideo está compuesto por dos vientres musculares, cuyo tendón se encuentra invertido en la fascia cervical profunda. Finalmente, en la profundidad de la fascia cervical se encuentran los músculos escalenos, que son un grupo de tres músculos accesorios que se originan en las vértebras cervicales y se insertan en la primera y segunda costillas. La inervación de los escalenos se realiza a través de C4-C6, y estos músculos sirven como músculos accesorios de la respiración. 

 En general, el estudio de una masa quística en la fosa supraclavicular debe incluir imágenes con ultrasonido, tomografía computarizada (TC) para determinar la vascularización de la lesión. Si la lesión no es vascular, generalmente se recomienda una aspiración con aguja fina (PAAF), después de lo cual la calidad del líquido y la citología informarán los siguientes mejores pasos en el abordaje quirúrgico. 

 La complejidad de la anatomía de la fosa supraclavicular permite un diagnóstico diferencial extenso para la patología regional, que se clasifica en etiologías neoplásicas, congénitas e infecciosas. Las afecciones neoplásicas pueden provocar un agrandamiento de los ganglios linfáticos supraclaviculares debido a una neoplasia primaria (como un linfoma) o diseminación metastásica desde una ubicación externa. Las neoplasias primarias que pueden hacer metástasis en la región incluyen, pero no se limitan a, las de mama, pulmón, órganos reproductores, tracto gastrointestinal o tiroides. La FNA se puede utilizar para establecer la neoplasia primaria. Es de destacar que un nódulo agrandado del lado izquierdo en la fosa supraclavicular denominado nódulo de Virchow puede presagiar una neoplasia maligna gastrointestinal avanzada. 

 En un estudio, se descubrió que la mayoría de las masas supraclaviculares biopsiadas mediante FNA eran el resultado de un proceso maligno, siendo mucho más probable la diseminación metastásica que el linfoma. 

 Las anomalías congénitas que dan lugar a masas supraclaviculares pueden deberse a un desarrollo anormal del tracto respiratorio superior o gastrointestinal. 

 Estos son a menudo de naturaleza quística e incluyen entidades como quistes epidermoides, 

 entre otros. Además, las malformaciones linfáticas como los higromas quísticos también pueden ser la causa de masas en la fosa supraclavicular y deben ser consideradas en un diagnóstico diferencial.

 Finalmente, una infección puede causar linfadenopatía que resulta en masas quísticas supraclaviculares. Las causas de la infección varían según la ubicación e incluyen, entre otras, fuentes de estreptococos, estafilococos, hongos y micobacterias. 

 FNA y el cultivo son muy útiles para determinar la etiología microbiológica de la linfadenopatía en estos casos.

 La utilidad de la ventana ecográfica de la fosa supraclavicular en la colocación de un catéter venoso central (CVC) ha sido recomendada por algunos autores en la literatura como metodología para posicionar la punta del CVC en tiempo real dentro de la unión cavoauricular excluyendo la punción arterial. 

 Además, aunque los bloqueos del plexo braquial a menudo se realizan mediante abordajes axilares, interescalénicos o infraclaviculares antes de la cirugía del miembro superior, una revisión reciente sugiere que se pueden intentar bloqueos supraclaviculares guiados por ecografía con guía ecográfica para reducir el riesgo de neumotórax. 

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 La imagen muestra la fosa supraclavicular, la fosa giugular y el músculo esternocleidomastoideo. Contribución de Bruno Bordoni, PhD. 

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